Zamislite scenu na 11.000 metara visine: putnički zrakoplov mirno krstari prema odredištu, putnici spavaju ili gledaju filmove, a posada u kokpitu nadzire instrumente. Odjednom, bez ikakvog upozorenja, jedan od motora počinje gubiti snagu i gasi se. Nije bilo eksplozije, dima ni vatre. Samo tišina na jednoj strani zrakoplova i alarmi koji su se oglasili u pilotskoj kabini. Ovo nije scenarij iz filma, već stvarni događaj koji se dogodio na letu Air New Zealanda i koji je pokrenuo globalnu istragu koja je otkrila uznemirujuću istinu: sićušna, nevidljiva greška u jednom prekidaču može dovesti do gašenja motora u letu. Istraga je otkrila da se sličan incident dogodio na najmanje sedam letova od 2016. godine, stavljajući tisuće života u potencijalnu opasnost.

Sve je postalo javno 1. prosinca 2024. godine. Zrakoplov Airbus A320neo kompanije Air New Zealand, na letu iz Wellingtona za Sydney sa 148 putnika i članova posade, nalazio se u fazi krstarenja na visini od 36.000 stopa (oko 11.000 metara) otprilike 15 minuta. Iznenada, instrumenti su pokazali da desni motor Pratt & Whitney PW1100G gubi potisak. Piloti su, sljedeći propisane procedure, proglasili "Mayday", izvršili proceduru gašenja motora kako bi osigurali zrakoplov i započeli spuštanje. Odlučili su preusmjeriti let prema Aucklandu, gdje su sigurno sletjeli s jednim motorom, bez ozlijeđenih i bez oštećenja na zrakoplovu.

Tek nakon slijetanja, dok su sjedili u kokpitu, osoblje je primijetilo nešto neobično. Gumb za aktivaciju protupožarnog sustava desnog motora, smješten na gornjoj ploči iznad njihovih glava, bio je iskočio, odnosno bio je u aktiviranom položaju. Ovaj gumb ne samo da priprema sustav za gašenje požara, već automatski zatvara dovod goriva, hidraulike i zraka u motor, što efektivno dovodi do njegovog gašenja. Misterij je bio u tome što nijedan od pilota nije se sjećao da je pritisnuo taj gumb, niti je ijedna od procedura koje su slijedili zahtijevala njegovu aktivaciju.

Istraga otkrila mikroskopsku grešku s velikim posljedicama

Novozelandska Komisija za istraživanje prometnih nesreća (TAIC) odmah je pokrenula istragu. Njihovo privremeno izvješće otkrilo je šokantan uzrok. Problem nije bio u motoru, već u samom prekidaču na protupožarnoj ploči. Unutar mehanizma gumba nalazi se sićušni osigurač koji ga drži u "zaključanom" položaju. Istragom je utvrđeno da je taj osigurač bio blago savijen, za svega 2,73 stupnja, što je bilo dovoljno da se naruši njegova funkcija. Standardna tolerancija proizvođača iznosi samo jedan stupanj. Zbog te sitne deformacije, normalne vibracije tijekom leta bile su dovoljne da se gumb sam od sebe otpusti i pokrene proceduru gašenja motora.

Daljnjom analizom otkrivena je i povijest problematične komponente. Protupožarna ploča, koju proizvodi Safran Electronics & Defense, proizvedena je 2015. godine i prvotno je bila ugrađena u drugi zrakoplov Air New Zealanda. Uklonjena je 2018. zbog nepovezanih popravaka u Francuskoj. Vjeruje se da je tijekom rukovanja ili popravka ploča pala, što je uzrokovalo neprimjetno savijanje osigurača. Nakon povratka, ugrađena je u zrakoplov A320neo koji je doživio incident i radila je bez problema sve do tog kobnog dana.

​- Prekidač je dio ploče iznad i iza glava pilota; nijedan od njih nije dodirnuo prekidač, a procedure nakon gašenja motora nisu im nalagale da ga provjere - izjavila je Louise Cook, glavna istražiteljica nesreća u TAIC-u, naglašavajući koliko je lako bilo previdjeti stvarni uzrok.

Niz zlosretnih događaja od 2016. godine

Novozelandski incident bio je samo vrh sante leda. Istražitelji su otkrili još pet sličnih događaja koji su se dogodili između 2016. i 2024. godine na zrakoplovima tipa A320 i A320neo, a u njima su sudjelovale kompanije Royal Jordanian, JetBlue Airways, Air France, TAP Portugal i Flynas. Portugalske zrakoplovne vlasti (GPIAAF) su, istražujući incident s TAP-ovim A321neo u listopadu 2023., prve utvrdile da je uzrok problema deformacija osigurača uzrokovana padom panela.

Nedugo nakon incidenta s Air New Zealandom, dogodio se još jedan slučaj, ovaj put na zrakoplovu Airbus A350. Dok je letio iz Las Vegasa za London, otprilike na pola puta iznad Kanade, gumb za protupožarnu zaštitu desnog motora spontano se otpustio. U tom trenutku kapetan se odmarao, a zrakoplovom je upravljao prvi časnik. Posada je, za razliku od slučaja na Novom Zelandu, primijetila što se dogodilo. Kapetan se vratio u kokpit, uspjeli su resetirati gumb i ponovno pokrenuti motor u zraku, nakon čega su sigurno nastavili put prema Londonu. Ovaj je slučaj pokazao da ishod ovisi o tome hoće li posada na vrijeme uočiti problem.

Zbog ovih incidenata, Britansko udruženje pilota (BALPA) izdalo je oštro sigurnosno upozorenje svojim članovima, opisujući kvar kao "potencijalno katastrofalan", pogotovo ako se dogodi u kritičnoj fazi leta poput polijetanja. Problem je, kako navode, u tome što je kvar "potpuno nevidljiv" do trenutka kada se dogodi. Gumb se nalazi visoko na gornjoj ploči, izvan uobičajenog vidokruga pilota, udubljen je i zaštićen kako bi se spriječilo slučajno aktiviranje. Njegovo otpuštanje ne aktivira nikakav zvučni alarm, a samo pomicanje je suptilno, što ga čini "iznenađujuće lakim za previdjeti", osobito noću.

BALPA je procijenila rizik za sigurnost leta ovisno o fazi u kojoj se kvar dogodi. U fazi krstarenja, događaj je "izazovan", ali posada ima vremena reagirati. Ako se dogodi tijekom početnog penjanja, postaje "potencijalno opasan", osobito ako zrakoplov polijeće s aerodroma okruženog visokim terenom. Međutim, rizik postaje "kritičan" ako se dogodi pri brzini V1 - točki nakon koje polijetanje više nije moguće sigurno prekinuti. Gubitak motora u tom trenutku smatra se jednim od najzahtjevnijih scenarija za pilote.

Kronologija reakcije industrije otkriva zabrinjavajuće kašnjenje. Proizvođač Safran izdao je dva servisna biltena još u rujnu i listopadu 2024., prije incidenta Air New Zealanda, identificirajući 108 panela koje treba provjeriti. Međutim, kako navodi TAIC, "iako su dokumenti bili dostupni na Safranovu portalu, pojedini operateri nisu bili svjesni njihove dostupnosti".

Tek nakon incidenta 1. prosinca, Airbus je 18. prosinca poslao obavijest operaterima, potičući ih da provjere problematične panele. Konačno, Europska agencija za sigurnost zračnog prometa (EASA) izdala je Direktivu o plovidbenosti, koja je stupila na snagu u studenom 2025. i nalaže inspekcije i zamjenu neispravnih prekidača na globalnoj razini. No, rok za izvršenje te naredbe je studeni 2027., što je dugi period koji je BALPA opisala kao "razumljivo neugodan". Do tada, sigurnost se oslanja na "svjesnost posade i disciplinirano provođenje standardnih operativnih procedura".