Rat među liječnicima zbog privatizacije domova zdravlja
Prijedlog novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti ulazi u svoj grand finale. Javna rasprava je završena, a struka se podijelila na one koji zakon podržavaju i one koji ga žestoko kritiziraju. Najviše pažnje uzima primarna zdravstvena zaštita za koju je predviđena opsežna privatizacija. Pa dok dio obiteljskih liječnika okupljenih u KOHOM (Koordinaciju hrvatske obiteljske medicine) jedva čeka novi zakon uz stav da je bolje biti privatnik koncesionar nego zaposlenik doma zdravlja, neistomišljenici predvođeni dr. Draženom Gorjanskim, poznatim kritičarem i analitičarem hrvatskog zdravstva, žestoko se protive privatizaciji uz glasna upozorenja da se nepovratno uništava jedna od najvećih vrijednosti koji imamo – solidarni javni zdravstveni sustav.
A kako dišu ljudi koji čine primarnu zdravstvenu zaštitu, koji svakodnevno rade s pacijentima, vode domove zdravlja?
- Stanje na terenu je užasno i nešto se mora mijenjati. Mladi liječnici ne žele u obiteljsku medicinu kad vide kako stvari stoje, a mi nemamo zamjene. Znam liječnike koji rade i po četiri ambulante odjednom. No svaki put kad se krene inzistirati na promjenama ista šačica ljudi počne plasirati svoje ideje i te nužne promjene stopirati – ovako govori obiteljska liječnica dr. Ljiljana Ćenan, koja svoju ambulantu s 1750 pacijenata ima u Ivankovu nadomak Vinkovaca.
Radila je nekad u domu zdravlja i bila njihov zaposlenik, a posljednjih nekoliko godina je privatnik, koncesionar. Probala je, dakle, obje varijante te otvoreno govori da je kao privatnik zadovoljnija, a posao znatno bolje funkcionira, zbog čega su zadovoljniji i pacijenti. Prije četiri godine napisala je i esej u kojem se bavila ključnim pitanjem – ostati zaposlenik doma zdravlja ili postati privatnik. Kaže kako je sve što je napisala tad jednako aktualno i u ovim trenucima.
Privatni liječnik primarne zdravstvene zaštite u koncesiji, u ugovornom odnosu s HZZO-om, sam odlučuje o opremanju svoje ordinacije i o svojoj edukaciji i napredovanju. Ako ima opremljeniju ordinaciju, više radi i pruža više usluga pacijentima te pazi na rashode ordinacije, više će mu novca ostati. No bez obzira na količinu novca, većina liječnika koji su radili u domu zdravlja, a zatim postali privatnici, kao najvažnije i najvrednije za osobno zadovoljstvo, ističu osjećaj slobode.
Slobode izbora i osjećaja odgovornosti za vlastite dobre ili loše odluke – napisala je tada dr. Ćenan, a isto ističe i sada.
Osvrće se pritom i na protivnike privatizacije koji kao najveću vrednotu ističu javno zdravstvo prema modelu dr. Andrije Štampara. Istina je, slaže se dr. Ćenan, Štamparove ideje bile su revolucionarne za to doba, baš kao i domovi zdravlja koji su na tim postulatima nastali. Ali domovi zdravlja su se u odnosu na to vrijeme, smatra liječnica, odavno trebali reformirati i postati moderni dijagnostički centri u kojima bi pacijenti mogli obaviti razne pretrage umjesto da zbog njih idu u bolnice. No sadašnji domovi zdravlja daleko su od te vizije.
Protivnici privatizacije PZZ-a smatraju kako privatno i javno ni na koji način ne bi trebalo miješati, pa zastupaju tezu da svi liječnici koji žele biti privatnici to slobodno mogu biti, ali bez ugovora s HZZO-om. Dakle, kao slobodni igrači na tržištu. Dr. Ćenan, komentirajući ovu tezu, u prvi red stavlja pacijente kojima je kod nje svaka usluga apsolutno besplatna.
"Ja sam privatnik od 2011. godine i imam ugovor s HZZO-om. Svojim pacijentima ne naplaćujem apsolutno ništa, čak ni onima iz drugih krajeva Hrvatske koji u Ivankovu zatrebaju liječničku pomoć ili strancima iz EU koji imaju europske kartice. Pa onda ta šačica protivnika grakće o nama koji svojim pacijentima ne naplaćujemo niti jednu jedinu uslugu, ali pritom ne dižu glas protiv pravih problema koje svaki dan slušamo od svojih pacijenata – kako ne mogu do pregleda, kako mjesecima moraju čekati na nužnu dijagnostiku i kako onda iz vlastitih džepova plaćaju te iste pretrage kod privatnika jer drugog izbora nemaju. Protiv toga naši protivnici ne govore, nego se bave nama koji sve činimo za svoje pacijente", rezolutna je dr. Ćenan.
A što biste dobili novim zakonom, pa privatnik ste već sada, što se mijenja, pitamo je. Odmah odgovara da bi liječnici koji imaju ordinacije mogli, primjerice, zaposliti mlade liječnike.
Sada to ne mogu ni administrativno, ni financijski. Čak i da nađem novac da zaposlim još jednog liječnika, imam administrativnu zabranu to napraviti. Takav jedan mladi liječnik bi jednog dana mogao naslijediti ordinaciju – pojašnjava liječnica dodajući da bismo tako u mnogo slučajeva riješili bojazan tko će naslijediti postojećeg liječnika ako ode u mirovinu.
Govoreći o prepuštanju ordinacije mladima snagama, dr. Ćenan osvrće se i na mogućnost u prijedlogu novog zakona da liječnici ostavljaju ordinaciju u nasljedstvo svojoj djeci. Protivnici zakona na to su se žestoko obrušili nazvavši ovu mogućnost potpunim prisvajanjem javnog zdravstva od strane privatnih pojedinaca.
- Nazivaju nas liječničkim plemstvom koje će ostavljati ambulante u nasljedstvo svojoj obitelji. Vjerujte, prava istina je posve drukčija. Gotovo sva djeca mojih kolega koja su se odlučila za medicinsku karijeru odabrala su bolničke specijalizacije. Od obiteljske medicine svi bježe glavom bez obzira. Možda ćemo moći djeci ostavljati ordinacije, ali ona te ordinacije ne žele – tumači dr. Ljiljana Ćenan.
A da privatizacija PZZ-a neće uništiti javno zdravstvo ako se provede na adekvatan način, smatra i dr. Tanja Pekez Pavliško, obiteljska liječnica iz Zagreba koja svakoga dana putuje u Kutinu gdje ima ordinaciju. Troškove puta, kao privatnica, financira sama iz budžeta ordinacije. Kompletno poslovanje ambulante isključivo je njezina odgovornost, a ona je u potpunosti prihvaća i smatra da liječnicima treba dati mogućnost izbora. U koncesiji je posljednjih osam godina.
- Našim pacijentima, kad se sve zbroji i oduzme, posve je nebitno jesmo li privatnici ili zaposlenici doma zdravlja. Većina njih ni ne zna u kakvom smo statusu niti im je to bitno. Pacijentima je najvažnije da dobiju kvalitetnu uslugu zasnovanu na medicinskim indikacijama – tumači dr. Pekez Pavliško.
Kritike dr. Dražena Gorjanskog i ostalih protivnika novog zakona smatra licemjernom hajkom na obiteljske liječnike.
Pogledajte, recimo, male sredine gdje nema javnog prijevoza, gdje živi ruralno stanovništvo, stariji ljudi. Ti ljudi nemaju načina da dođu do doktora, do bolnice. Iako su egzistencijalno ugroženi moraju nekome plaćati da ih vozi do doktora. To su realni problemi kojima se treba baviti, a protivnicima novog zakona je najveći problem hoćemo li mi u privatizaciju – govori obiteljska liječnica.
U svoju je ambulantu uložila mnogo novca, kupila opremu poput spirometra i uređaja za fizikalnu terapiju, redovno nabavlja sav potreban medicinski materijal i sve to, kaže, obavlja na brz i efikasan način. Da je kojim slučajem zaposlenica doma zdravlja, tvrdi, komplikacije bi imala na dnevnoj bazi.
Nastavak na sljedećoj stranici...
Pisala bi ravnatelju molbe za opremu i nabavku materijala koje bi on imao pravo korigirati po vlastitom nahođenju, a onda bi danima čekala da materijal dođe. Opremu koju sada ima, vrlo je moguće, nikada ne bi dobila, a materijal bi dolazio u nedostatnim količinama. Gotovo istim riječima o tome je u svom eseju progovorila i dr. Ljiljana Ćenan. Situacija je, dakle, svuda identična, iako ove dvije liječnice imaju ordinacije u posve različitim dijelovima države.
- Nikad me nije prestao izluđivati način naručivanja lijekova, sanitetskog materijala i ostalih potrepština. Trebalo je napisati narudžbu dok još ima svega,jer procedura traje tjednima, te je predati u upravu, gdje je prvo pregleda kolega koji je zamjenik ravnatelja za medicinska pitanja i prekriži ono što on misli da mi ne treba. Ono što je odobreno se naručuje od firme koja je javnim natječajem odabrana kao najpovoljniji ponuditelj. A to je firma od koje ama baš nikad nisam dobila ono što sam naručila, u količini u kojoj sam naručila. Tako da bih ono što nije stiglo tražila ponovno, pa bi onda stigla dvostruka količina. Tako stalno, ili nemam nešto što mi treba, ili toga imam u prevelikim količinama, pa na kraju istekne rok trajanja i baci se – ovako je dr. Ćenan svojedobno opisala svoje iskustvo rada kao zaposlenica doma zdravlja.
Na tvrdnje da liječnici mogu biti privatnici ako žele, ali bez državnog novca i ugovora s HZZO-om, osvrnula se i dr. Pekez Pavliško rekavši da je to u praksi zapravo nemoguće.
Prvo treba postaviti pitanje koliko bi ljudi uopće moglo platiti privatnog liječnika obiteljske medicine. Mislim da se taj odgovor jako dobro zna. Nadalje, mi pratimo naše pacijente i upućujemo ih dalje u javno zdravstvo, pomažemo im da dođu do dijagnostike, pregleda, zahvata. Naš rad i javno zdravstvo su neodvojivi – govori dr. Pekez Pavliško dodajući da i sve razvijene europske zemlje još nisu našle pravi model i omjer izmiješanosti privatnog i državnog u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Ova liječnica otvorila je i još jedno pitanje, a to je odlazak liječnika u mirovinu i što sa svime što iza njih ostaje. Mišljenja je da obiteljski doktori ne smiju biti zakinuti odlaskom u mirovinu te da država, želi li preuzeti njihovu opremu i sve u što su uložili novac, mora naći neki način da ih obešteti. I dr. Pekez Pavliško je, kao i većina njezinih kolega, do sada uložila nekoliko desetaka tisuća kuna u opremu u ordinaciji. Generalno gledano, ova liječnica kaže da većina njezinih kolega želi ići u koncesiju ili privatizaciju (za koje ističe da i nema bitne razlike u pojmovima, odnosno, da doktori PZZ-a već duže vrijeme rade kao privatnici) jer su frustrirani, kako odnosom ravnatelja domova zdravlja prema njima, tako i međuljudskim odnosima u sustavu zdravstva. Koliko su odnosi loši najbolje se vidjelo u posljednjim raspravama oko nacrta novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti, smatra dr. Pekez Pavliško dodajući da su te rasprave bile daleko od akademske razine koja bi priličila sudionicima.
No kako situacija izgleda iz perspektive jednog ravnatelja doma zdravlja, budući da liječnici koncesionari upravo prema ravnateljima često imaju zamjerke?
Koncesionari koji su pokupovali uređaje ipak su u manjini i daju krivi dojam da su privatne ordinacije bolje opremljene od domova zdravlja. Ipak, bilo čija tvrdnja da su jedni bolje opremljeni od drugih je neutemeljena, jer nitko do sada nije napravio kvalitetnu, nezavisnu analizu o opremljenosti PZZ-a. Samo se pokušavaju dokazati te tvrdnje ukazivanjem na ordinacije koje su odlično opremljene, a pri tome većina koncesionara ima vrlo malo od te opreme s kojom se maše. Osim toga, oprema nije presudna. Da bi netko bio dobar ultrazvučni dijagnostičar mora svaki dan obaviti deset UZV pregleda. Pa koji obiteljski liječnik to stigne? Niti jedan – kaže dr. Ante Ivančić, ravnatelj Istarskih domova zdravlja naglašavajući da se domovi zdravlja svakako trebaju mijenjati u skladu s aktualnim vremenima, ali da su oni i sada kvalitetne zdravstvene ustanove sa svom dijagnostikom i bolje opremljeni od bilo kojeg privatnika.
Ustanova kojoj je na čelu, kaže, odlično je opremljena, a stalno su u tijeku i neka nova ulaganja. Na rogoborenje koncesionara protiv ravnatelja domova zdravlja dr. Ivančić gleda realno – vjerojatno, kaže, postoje i neki ravnatelji koji nisu prilagodljivi, baš kao što postoje i koncesionari s kojima je teško surađivati.
Dom zdravlja veliki je mehanizam, kaže ovaj ravnatelj, i sustav javne nabave naprosto ne dopušta da svatko dobije što želi.
- No zato se dobije vrlo visoka kvaliteta. Uostalom, ni na KBC-u Rebro ne dobije svaki doktor katetere koje želi, ali zato veliki sustav garantira ujednačenu i provjerenu kvalitetu, što kod pojedinačnih ordinacija nije moguće – tvrdi dr. Ivančić.
No kao glavni problem ovaj ravnatelj ističe to što ministar zdravstva Milan Kujundžić uopće ne primjećuje da mu sustav nezaustavljivo tone, pa se bavi nebitnim stvarima dok krupne probleme ne dotiče.
Ministar zdravstva nije svjestan da se sve raspada. On ne ide na teren. Kada je posljednji put bio u domu zdravlja? Ministri ne poznaju sustav, ne poznaju probleme na terenu. Ja redovito pozivam ministre d dođu u posjet našem domu zdravlja, ili bilo kojem drugom u Hrvatskoj. Ni nikad se ne odazovu mom pozivu. Evo, ja pozivam ministra Kujundžića da provede s nama jedan dan i da vidi stvarne probleme našeg sustava – rezolutan je dr. Ivančić koji kaže da novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti ništa dobro ne mijenja u zdravstvu, već baš suprotno, ruši ga i uništava do kraja.
U posljednjih 26 godina, kaže ovaj liječnik, zdravstvo se sustavno uništava, liste čekanja su sve duže, a liječnici, sestre i pacijenti sve nezadovoljniji. Kao i turisti, kojima se zdravstvena zaštita znatno srozala u odnosu na ono što su imali nekad, u bivšoj državi.
- Primjer reforme hitne medicinske pomoći najbolje pokazuje kako to završava kad se rade ovakvi zakoni. Prije reforme se nije moglo dogoditi da za šivanje manje rane pacijent ide, primjerice, u Pulu, a danas se ne može dogoditi da pacijent radi dva šava ne ode u 60 kilometara udaljenu Pulu – pojašnjava dr. Ivančić.
Novi zakon također više ne podrazumijeva da bi pod domovima zdravlja, u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, trebali biti pedijatri ili ginekolozi. Mogu, ali i ne moraju. Dr. Ivančić kaže da to nije dobro, odnosno, nije dobro to što zakon predviđa kako sve djelatnosti PZZ-a i cijela specijalistička djelatnost mogu biti privatni. Jedine djelatnosti čiju privatizaciju novi zakon ne predviđa su patronažna služba i palijativna skrb.
To bi trebalo regulirati na način da nositeljima djelatnosti ipak treba dati zakonsku obavezu da određeni broj godina moraju biti pod domom zdravlja prije nego pređu u privatnike. Nije normalno da baš sve postane privatno doslovce preko noći – tumači ravnatelj Istarskih domova zdravlja.
Dodaje pritom da se privatno ne može posve isključiti od javnog i da jedan dio liječnika svakako mogu biti koncesionari, privatnici. Sadašnji model i omjer koncesionara spram liječnika pod okriljem domova zdravlja u ovom trenutku smatra optimalnim, ali ne posve prihvatljivim. Uostalom, kaže dr. Ivančić, cijeli svijet kombinira jedno i drugo kako bi dobio najbolje efekte. Za prijedlog novog zakona kaže da ima još jednu veliku manu, a to je da je u njemu puno bitnih odrednica nedefinirano te da pritom zakon daje ministru ovlasti da kojekakvim pravilnicima regulira zakonske odredbe do kraja. Smiješno je, ističe dr. Ivančić, da se pravilnicima reguliraju temeljne teze zakona, a glavni problem je što ovakvi nedorečeni i nedovršeni zakoni lome sustav umjesto da ga poboljšaju.
- Pitao sam ministra što je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti toliko loše da je potrebna njezina totalna privatizacija. Istodobno je bolnički sustav taj koji ima najviše problema i stvara najveće gubitke, a u zakonu nema niti jednog novog rješenja za taj problem. Smiješno je reći da će se to riješiti pravilnicima. Kako se pravilnicima mogu riješiti ključni problemi zdravstva? Ako je tako, onda nam uopće ne treba zakon nego novi pravilnici – zaključuje dr. Ivančić.